| 1 | Surat permohonan izin |
| 2 | Fotokopi Izin Prinsip |
| 3 | Fotokopi KTP pemohon |
| 4 | Fotokopi NPWP |
| 5 | Profil perusahan meliputi : Akta Perusahaan dan Perubahan terakhir yang telah terdaftar di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan |
| 6 | Surat Keterangan Domisili |
| 7 | Fotokopi Izin Lokasi yang dilengkapi dengan Peta Calon Lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 |
| 8 | Pertimbangan Teknis Ketersediaan Lahan dari Instansi Teknis Terkait (apabila areal berasal dari Kawasan Hutan) |
| 9 | Jaminan pasokan bahan baku yang diketahui oleh Bupati |
| 10 | Rencana Kerja Pembangunan Kebun dan Unit Pengolahan Hasil Kebun |
| 11 | Hasil Analisis mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku |
| 12 | Pernyataan perusahaan belum menguasai lahan melebihi batas luas maksimum |
| 13 | Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian Organisme Pengganggu Tumbuhan (OPT) |
| 14 | Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa pembakaran serta pengendalian kebakaran |
| 15 | Pernyataan kesediaan membangun kebun untuk masyarakat sekitar paling rendah seluas 20% dari total luas areal kebun yang diusahakan perusahaan |
| 16 | Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan dengan Pekebun, karyawan dan Masyarakat Sekitar perkebunan |
| 17 | Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar |
| 18 | Materai Rp. 6000 sebanyak 1 lembar |
