| 1 | Surat permohonan izin |
| 2 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 3 | Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan Perundang-undangan yang berlaku |
| 4 | Dipimpin oleh seorang dokter atau perawat (minimal DIII) yang sudah berpengalaman kerja minimal 5 tahun di Sarana Pelayanan Kesehatan Resmi |
| 5 | Harus ada dokter pengawas dan dokter penanggung jawab yang mempunyai SIP di tempat tersebut |
| 6 | Rekomendasi dari Puskesmas setempat |
| 7 | Surat Pernyataan bersedia menjadi Pimpinan |
| 8 | Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab |
| 9 | Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab |
| 10 | Surat pernyataan dokter pengawas |
| 11 | Surat izin atasan dokter pengawas |
| 12 | Fotokopi Ijazah Dokter pengawas/penanggung jawab (dilegalisir) |
| 13 | Fotokopi Surat Penugasan Dokter |
| 14 | Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter |
| 15 | Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir) |
| 16 | Surat Kerjasama dengan Apotek |
| 17 | Struktur Organisasi Pelayanan dan Uraian Tugas |
| 18 | Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat dan Administrasi) |
