| 1 | Mengisi formulir permohonan Izin Praktik Dokter Umum yang di tanda tangani oleh direktur, dibubuhi materai Rp. 6.000., dan disertai cap perusahaan |
| 2 | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3 | Fotokopi NPWP Pribadi |
| 4 | Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia |
| 5 | Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya |
| 6 | Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik |
| 7 | Rekomendasi Kepala Puskesmas wilayah setempat |
| 8 | Surat izin dari pimpinan instansi/sarana Pelayanan kesehatan di mana dokter umum dimaksud bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja di sarana Pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana Pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) |
| 9 | Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar |
| 10 | Materai Rp. 6000 sebayak 1 lembar |
