| 1 | Mengisi formulir permohonan Izin Penyelenggaraan Apotik yang di tandatangan oleh direktur, dibubuhi materai Rp. 6.000., dan disertai cap perusahaan |
| 2 | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3 | Tanda Lunas PBB yang sedang berjalan |
| 4 | Fotokopi Akte pendirian bagi yang berbadan hukum |
| 5 | Fotokopi NPWP Pribadi dan NPWP Perusahaan |
| 6 | Tanda bukti keanggotaan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan |
| 7 | Fotokopi surat izin kerja (SlK) / surat penugasan dilampiri SK penempatan apoteker tidak berkedudukan sebagai PNS |
| 8 | Fotokopi KTP apoteker |
| 9 | Daftar asisten apoteker dilampiri dengan: a. Fotokopi KTP. b. Fotokopi SIK asisten apoteker. c. Surat izin dari atasan bagi pemohon PNS/TNI/instansi pemerintah lainnya. d. Surat perjanjian kerjasama apoteker dan pemilik sarana apoteker |
| 10 | Surat pernyataan PSA (pemilik sarana apotek) tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang farmasi |
| 11 | Denah bangunan apotek dan denah situasi apotek terhadap apotek lain |
| 12 | Daftar rincian alat perlengkapan apotek |
| 13 | Fotokopi surat Sertifikat tanah hak milik/sewa/kontrak |
| 14 | Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar |
| 15 | Materai Rp. 6000 sebayak 1 lembar |
