| 1 | Surat Permohonan |
| 2 | Surat Persetujuan Tetangga mengetahui Kades/Lurah dan Camat setempat |
| 3 | Surat Pengumuman dan Rekomendasi Camat Setempat sebanyak 1 (satu) set |
| 4 | Surat Keterangan Tidak berdekatan dengan tempat sarana lbadah/Sekolah/Rumah Sakit, pemukiman dari Kepala Desa/Lurah setempat |
| 5 | Daftar Minuman Beralkohol yang dijual |
| 6 | Fotokopi SIUP dan TDP |
| 7 | Fotokopi KTP Pemohon |
| 8 | Fotokopi Tanda Lunas PBB tahun terakhir |
| 9 | Fotokopi NPWP Pemohon |
| 10 | Pas photo pemohon/pemilik ukuran 3x4, warna, sebanyak 2 (dua) lembar |
| 11 | Materai Rp. 6000 |
| 12 | Map sebanyak 2 (dua) lembar |
